Ruptura do LCA: ''Eu preciso te ajudar a entender''

Até cerca de 15 anos atrás, eu era novo como fisioterapeuta e novo também no manejo de lesões de ruptura de LCA e mesmo sabendo da importância e tratamento da fisioterapia no tratamento de lesões de joelho me sentia limitado pelo que eu conseguiria fazer com minhas ferramentas. Nessa época, eu assumia que a reconstrução cirurgica era o 'padrão ouro', pois era o que via e lia em todos os lugares.

Foram vários casos de pacientes que me desafiavam a entender porque, mesmo com toda pesquisa, eu não via resultados cirúrgicos melhores que o tratamento conservador. Na verdade, a impressão que eu tinha ( e ainda tenho) é que, é melhor nem saber o que está havendo de fato e anatomicamente falando. Isso simplifica muito o trabalho em retorno a função e ao esporte. Vou explicar melhor abaixo.

Um dos pacientes havia passado por 5 cirurgias de LCA, apresentando-se à clínica em um andador de 4 rodas (o que era incrivelmente estranho para uma pessoa de 30 e poucos anos). Ela estava estressada, deprimida, ansiosa, com tendências suicidas e claramente não recebeu educação pós-operatória e reabilitação durante os 4 anos em que suas operações ocorreram. Por incrível que pareça, está ficando normal o cirurgião passar uma planilha de exercícios padrão para todas as pessoas. Claro, sempre as pessoas acabam vindo à fisioterapia depois.

Um segundo paciente teve uma lesão recente do LCA e do menisco, ele não queria ir de jeito nenhum para a cirurgia. Seus familiares haviam passado por cirurgias no joelho que não deram certo. Elaboramos um plano de tratamento e iniciamos a reabilitação. Ela voltou a correr depois de 4 meses e no acompanhamento de longo prazo permaneceu sem sinais e sintomas.

Eu realmente queria saber se realmente, após um diagnóstico de rompimento de LCA, uma pessoa tem que passar pelo processo cirúrgico. Pesquisei as evidências mais confiáveis, com a ajuda de pesquisadores cirurgiões e fisioterapeutas e clínicos especializados. O que eu descobri foi que a cultura brasileira está causando isso. Não é só cultura, é economia. De acordo com esse artigo ( http://morthoj.org/2014/v8n3/anterior-cruciate-ligament-reconstruction.pdf ) essas cirurgias estão sendo bons somente para hospitais, cirurgiões, industrias e o paciente ficando em segundo lugar.

Desde aquela época, o tópico LCA foi ficando cada vez mais claro e eu já acompanhei mais de 1000 lesões de rompimento total tratadas sem cirurgia, incluindo pacientes que retornaram a tarefas de giro, salto e corte de alto nível.

As rupturas do LCA podem cicatrizar?

Nos últimos 3 anos, minha abordagem de tratamento mudou, devido a uma crescente consciência da capacidade de cura das lesões do LCA. Vejo regularmente a cicatrização de rupturas de espessura total, com confirmação na repetição da ressonância magnética. Esta é uma virada significativa no raciocínio e gerenciamento clínico para mim. Uma pesquisa superficial no Google revelará a maioria dos sites iniciais sugerindo que “as lesões do LCA nunca cicatrizam”, elas têm um “suprimento de sangue insuficiente” e “uma cirurgia é necessária” para retornar aos esportes.

Novas investigações expuseram que o conteúdo de publicidade cirúrgica on-line por grupos ortopédicos eletivos privados direcionados a pacientes é frequentemente falso ou enganoso (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.5694/mja2.51490 , https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2468781222000546 ).

Uma revisão sistemática mostrou que as rupturas de espessura total do LCA podem cicatrizar, com estratégias que incluem imobilização parcial, reabilitação e fortalecimento ( https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2325967118S00204 )

Tomada de decisão compartilhada

A tomada de decisão compartilhada é fundamental, o que significa que os pacientes devem ser informados de que sua ruptura do LCA pode ou não cicatrizar como parte de suas opções de tratamento, embora eu me preocupe que no 'mundo real' seja um sonho. Uma paciente minha, que acompanho mensalmente, veio me consultar pois um médico especialista que a informou que “uma bomba explodiu em seu joelho”, seu “joelho explodiu” e sua “única opção e solução era a cirurgia:” Ela teve uma ruptura parcial do LCA.

Não surpreendentemente, ela começou a chorar e sob coação (Ameaça mesmo) e pelo medo agendou uma cirurgia na semana seguinte. Por obra do destino, ela estava comigo e iniciamos um protocolo de estabilização, com uma ressonância magnética de acompanhamento mostrando cicatrização quase intacta do ligamento; ela voltou a rotina de exercícios e dança. Preciso dizer que ela está incrivelmente satisfeita com sua decisão de esperar.

Na minha experiência e conversa com os pacientes, nenhum recebe a chance de poder escolher. Não são educados para uma decisão compartilhada. Geralmente a decisão é do médico. Até porque, a explicação leva tempo (mais de 15 minutos de consulta), cuidado, empatia.... A comunicação deve ser calma, imparcial e honesta, com riscos potenciais, danos e benefícios de todas as opções de tratamento claramente colocadas. Na verdade, muitos pacientes são levados a acreditar que a cirurgia é a única forma de retornar ao normal.

Quem deve fazer a cirurgia?

Eu preciso te ajudar a entender que a cirurgia de LCA não mostra nenhum benefício adicional em comparação com a cinesioterapia (https://www.bmj.com/content/346/bmj.f232 ).

Nada disso quer dizer que a reconstrução não é uma opção viável para pacientes que apresentam episódios recorrentes de forte instabilidade, mesmo após um protocolo de estabilização de alta qualidade.

Fisioterapia tratando o LCA

Acredito que os fisioterapeutas podem ser os líderes no gerenciamento de lesões do LCA em uma função de triagem, que foi implementada com sucesso em mudanças nas políticas de cuidados primários de dor e lesões musculoesqueléticas em países como Dinamarca e Reino Unido, que podem ter uma multiplicidade de benefícios para governos, seguradoras privadas , o sistema médico, pacientes e médicos (https://www.bmj.com/content/372/bmj.n375 ).

Kiadaliri et al (2016) sugerem economia de mais de 20.000 dolares australianos ( https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1511 ) em custos por paciente por meio de uma mudança econômica em direção a uma abordagem liderada por Fisioterapia, reduz o consumo de recursos e diminui o risco de supertratamento desnecessário, mesmo com a opção de reconstrução, se necessário.

Resumindo

Espere, não opere sem passar por uma consulta com um fisioterapeuta que ajude a tratar seu problema. Tempo você não perderá pois a fisioterapia pré-operatória reduz o risco de sequelas pós-cirurgicas.